西安市城镇职工住院政策

三级医院住院起付线：每个自然年度内第一次住院650元、第二次住院550元
第三次住院350元，第4次及以后不再设置起付线。

报销比例

医疗费用档次（元）	三级医院		二级医院
医疗费用档次（元）	在职职工	退休人员	在职职工	退休人员
起付标准以上至1万元	88%	91%	90%	93%
1万元至5万元	91%	94%	95%	95%
5万元以上至最高支付限额	95%

一个医疗保险年度内，一个自然年度内，参保职工因病住院治疗（含门诊使用特药）发生的符合医疗保险规定丙超过城镇职工基本医疗保险统筹支付最高支付额（40万元）以上的费用，由城镇职工大额医疗保险补助保险支付95%，不设封顶线。

西安市城乡居民医保住院政策

持二级定点医疗机构转诊单，起付线三级定点医院单次降低200元，为1000元

定点医疗机构	一级（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）	二级	三级	三级特等
起付标准	150元	400元	1200元	2000元
支付比例	80%	70%	60%	50%

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元
城乡居民个人年度单次或累计负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准的，由城乡居民大病医疗保险进行报销。

异地就医报销政策

1.省内：我省职工和城镇（乡）居民医疗保险参保人员在全省各统筹区均可实现住院费用直接结算。跨省：目前全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团通过国家异地就医平台实现全国联网，符合条件的职工及居民异地住院费用均可直接结算。

2.参保人员持本人社保卡和相关身份证明到参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续。或者在手机上登记备案，或者给当地医保中心打电话进行电子备案，备案成功后，在我院住院后省内医保持身份证和住院证，跨省医保持社会保障卡和住院证在医院医保办登记后，出院可直接在我院直接结算报销。

3.异地就医人员直接结算的医疗费用，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围），医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

4. 全国大多数统筹区异地就医直接结算实行一单制结算，参保人员在异地发生的医疗费用，由基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等一同结算，一次性与就医医院结算完毕。

西安市基本医疗保险门诊慢性病政策

资格认定
（一）定点医疗机构直接认定
参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。
（二）待遇享受
（三）初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。

定点医药机构直接结算
参保人员持医保电子凭证或医保卡或社保卡(城乡居民可持本人身份证)，到门诊慢性病定点医疗机构或者持外配处方到定点零售药店，发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算;个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算，参保职工可使用个人账户支付。

报销比例：
1.城镇职工门诊慢性病起付线700元，支付比例为70% ；
2.城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%；多耐药肺结核支付比例为70% ；
3.大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零，支付比例为70% 。

注：慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，确定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。

陕西省省级医疗保险住院政策

三级医院起付线：每个自然年度内第一次住院850元、第二次住院660元、第三次及以上住院400元。
报销比例：在职职工87%，退休职工：89%
大额医疗保险报销：
一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额（8万元）以上，30万元以下符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病补助资金支付90%，个人支付10%。30万元以上部分全部由个人支付。

西安市工伤医疗保险政策

一、报销病种：被认定为因工伤引起的各类疾病。
二、起付线：无起付线。
三、报销比例：100%（自费及非工伤项目除外）。
四、报销要求：
1、工伤职工持《挂账通知单》（市医保中心开据）和身份证到定点医疗机构医保办备案、登记，然后就诊。
2、工伤治伤不治病，工伤患者只报销跟挂账单上登记的伤相关的药品、检查和治疗费。

门诊可报销的3个病：

面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）

省城市公立医10月1日起我市将面瘫病等3个中医病纳入中医门诊医保支付范围。凡参加我市城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，经诊断确诊为面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型），需要在我市定点医疗机构门诊采取中医适宜技术治疗的患者，都可享受门诊医保待遇及支付政策。
    患者就医时，参保者须持本人身份证件、医保卡（医保电子凭证）或社保卡，到定点医疗机构就诊，经确诊为中医门诊病种的，享受相关待遇。患者就诊的定点医疗机构为具备开展中医适宜技术且具有相关资质的一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院），并按程序申请开通中医门诊病种业务。
    参保人员在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗中医门诊3个病种产生的诊疗服务费纳入基本医保基金支付范围，不设起付线。参加我市城镇职工基本医疗保险的人员基本医疗保险负担70%，个人承担30%；参加我市城乡居民基本医疗保险的人员基本医疗保险负担60%，个人承担40%。
    中医门诊医保支付设置年度最高支付限额，面瘫病医保年度支付限额2000元，中风病医保年度支付限额3000元，腰痛病（限气滞血瘀型）医保年度支付限额800元。单次支付不超过年度最高限额的50%，超过限额部分由参保人承担。中医门诊病种医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额院医疗服务项目价格》《陕西省医疗服务项目价格》相关规定。医保统筹支付费用须按市医疗保障局规定的内容和限额标准支付。中医门诊病种患者在定点医疗机构发生的诊疗费用实行即时结算，定点医疗机构垫付的费用由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。

名称	科室	中医诊断	年度限额	职工	居民	备注
面瘫			2000	70%	60%	单次限额不超过年度最高限额的50%
腰痛	外科		800
中风病	全科	气滞血瘀证	3000

门诊特药利鲁唑

报销流程患者提供所需资料(①社保卡或医保卡、病历资料:病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书、出院小结等能证明符合用药指征的相关材料。)→参保患者领取备案请表并填写→医保办收取参保人提供资料并审核相关材料→特药责任医师审核相关材料，制定治疗方案，用药周期和计划(写在患者的备案申请表上)→审核通过后医保办在申请表上加盖医保办公章，并在医保系统中进行备案，填报病情诊断、中请药品、用药方案。定期将中请人相关资料报送市医保中心→医保办上传诊疗计划→医保中心审核诊疗计划→审核通过后医保办打印审核通过单据，参保患者持申请表和医生处方在特药定点医疗机构结算。

西安市职工医保按4％的比例自付相应费用后，再按76％比例进行报销;西安市居民医保按5％的比例自付相应费用后，再按60％比例进行报销

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