一、市医保就医指南

（一）、西安市城镇职工医保就医指南

1、什么是基本医疗保险制度？
      答：基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建成立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求；基本医疗保险费由单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，分别核算、互不挤占。
2、西安市城镇职工基本医疗保险覆盖范围是什么?
      答：城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。包括企业(国有、集体、股份、外商投资、私营等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。驻城区的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险，逐步纳入统筹范围。
3、什么是个人帐户？
      答：个人帐户是医疗保险经办机构为每位参保人建成立的一种特殊帐户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能提现或挪作它用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
4、什么是统筹基金？
      答：统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理，统一使用。一般占单位缴纳基本医疗保险费的70%左右，由参保人共同拥有、调剂使用、体现医疗保险的共济性。
5、什么是起付标准？
      答：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人帐户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付的标准（一般为当地上年社会平均工资10%左右）。
6、什么是最高支付限额？
      答：最高支付限额就是通常所说的统筹基金给付“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的4倍，超过最高支付限额以医疗费用，由大额医疗补助保险等途径解决。
7、什么是诊疗项目？
      答：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： 1)临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目。
2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
8、什么是基本医疗保险服务设施？
      基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务调施。
9、什么是大额医疗补助保险？
      大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段，逐步建立起的以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度，是第一层面，而第二层面即大额医疗补助保险，是为了满足劳动者更高层的医疗需求，是对现有医疗保险制度的有益补充，使得社会医疗保险制度更加完善，涉及面更广，形成一个有机的整体。
10、基本医疗保险缴费额是怎样规定的？
      用人单位以国家规定的职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。比如：张某，在职职工，核定月缴费基数为800元，每月缴费额应为：800×2%=16（元）。全年缴费额应为：16×12=192（元）。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳和个人缴费），由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资的60%为基数代为缴纳。
11、个人帐户资金计入比例是多少？
      个人帐户资金，以本人缴费工资总额的下列比例计入：40岁以下的，按2.7%计入；41岁至50岁的，按3.0%计入；51岁以上的，按3.6%计入；退休人员按本人养老金的5.0%计入。 如张某53岁，月缴费基数为800元，个人帐户每月计入金额应为：800×3.6%=28.8（元），全年计入金额应为28.8×12=345.6元。
12、个人帐户的转移和继承。
       职工调入、调出本市时，由单位到医疗保险经办机构办理申办、注销手续和办理资金转入、转出；职工和用人单位终止劳动关系时，由用人单位到医疗保险经办机构办理结算手续，个人帐户结余资金可继续使用；职工死亡后，所在单位应及时办理注销手续，个人帐户结余资金由合法继承人使用，没有合法继承人和直系亲属的，节余资金划入统筹基金。
13、就医注意事项
1)住院治疗疾病必须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，病种以出院第一诊断为准。病种目录以外的疾病参保人要求住院治疗和在非定点医疗机构就医的医疗费用由个人负担。
2)参保患者门诊做特殊项目检查治疗和住院治疗时必须持专用病历、IC卡办理挂帐手续，未办理挂帐手续所发生的医疗费用由责任方承担。
3）住院交付押金首次为1200元，以后根据患者病情和所发生的医疗费用由医院医保办通知患者补交，原则上押金为患者所发生医疗费用需个人承担部分。
4)参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品，取药时应先经过医院医保审方处的审核，使用药品目录以外的药品，费用完全由个人负担。
5)参保患者住院期间，每天发生的医疗费用由医院记载在《住院收费明细卡》上，患者和家属应切记每天在明细卡上签字。
14、统筹基金起付线标准
（1）、在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。（见表一）：

医疗费在各起付标准以下的部分，由个人帐户支付或由本人自付；
（2）、一次性医疗费超过表（一）规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：

备注：“一次性医疗费”是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程中所发生的医疗费，或患者在门诊每实施一次抢救特殊病种目录的疾病的过程中所发生的医疗费，均应当由统筹基金和职工个人按规定比例分别负担。
15.门诊特检、特治项目（10项）
（1）计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）;核磁共振显影（MRI）心脏彩色B超；经颅彩色多普勒血管检查（TCD）;电子胃镜；结肠镜;动态心电图；高压氧舱；体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；体外射频治疗前列腺肥大。
（2）门诊特殊病种目录：
门诊紧急抢救医治的范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉阻塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。
      重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，Ⅲ度房室传导阻滞，高血压危象，脑、心、肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。属《住院病种目录》但不需住院治疗的病种：慢性肾功能衰竭门诊透析；肾移植用国产抗排斥药；肿瘤放化疗。

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