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医保农合

(一)城乡居民医保(合疗)住院报销政策

一、城乡居民医保(合疗)患者住院报销比例

区县名称

起付线

报销比例

少年儿童

及大学生

转诊证明

陕西省

3000

55%

起付线打7折

需开转诊证明

雁塔区

2000

65%

70%

无转诊报销比例35%

长安区

2000

65%

70%

无转诊报销比例35%

未央区

2000

65%

70%

无转诊报销比例35%

灞桥区

2000

65%

70%

无转诊报销比例35%

港务区

2000

65%

70%

无转诊报销比例35%

沣东新城

3000

55%

60%

无转诊报销比例25%

省外患者




当地网上转诊

计算公式:

报销金额 =(住院总费用-起付线-自费项目和药品)×报销比例。

二、年度最高支付

陕西省及省外年度最高支付15万元/人(含门诊慢性病最高支付2万元);西安市年度最高支付25万元/人(含门诊慢性病最高支付2万元),年度内达到封顶线后不再报销。

三、转诊证明

1、转诊证明必须是电子转诊单,无转诊证明不予报销;

2、无需转诊:危重、急诊、恶性肿瘤、5周岁以下儿童、65周岁以上老人;

3、异地居住患者不需转诊,但必须持本人合疗本(卡)及身份证,到参保地经办机构填写《参保人员异地就医登记备案表》,办理登记备案手续。

四、农村参保贫困人口政策:

按照技术转诊的农村参保贫困人口住院报销比例提高10%。

五、专科制剂报销: 我院以下10种专科制剂纳入报销范围。


序号

名称

规格

单位

价格(元)

1

脑康灵胶囊

0.3g/粒

60.00

2

鹿芪脑窍通颗粒

5g/袋

120.00

3

麝穿脑立通颗粒

5g/袋

120.00

4

桂苓脑路通颗粒

5g/袋

120.00

5

丹红益脑膏

250g/瓶

260.00

6

软瘫康胶囊

0.3g/粒

54.00

7

痉瘫康胶囊

0.3g/粒

60.00

8

聪脑益智胶囊

0.3g/粒

54.00

9

降气利水胶囊

0.3g/粒

60.00

10

参茸健脑胶囊

0.3g/粒

56.00

六、省内其他区县及省外患者

1、延安市(含二区十一县)、神木县、宜君县不执行直通车报销政策,由患者出院后拿回当地报销。

2辽宁、吉林、安徽、福建、西藏、海南、四川、贵州、甘肃九省新农合患者在我院住院执行跨省异地直通车报销政策。

七、外伤患者

根据陕西省新农合政策,外伤患者统一回当地城乡居民医保(新农合)经办机构按规定程序审核结报。


(二)陕西省省级医疗保险门诊特检特治审批项目及程序

一、我院已开展的门诊特检项目:

CT、心脏彩色B超、核磁共振、颈颅彩色多普勒血管检查

二、报销比例:

     统筹基金支付70%,个人自付30%。

三、门诊特检特治审批程序:

1、参保职工必须(凭)持本人社保卡、身份证就诊;

2、门诊医生核对患者身份,根据病情填写检查申请单;

3、患者到医保办审批盖章;

4、参保职工按医保个人自付金额缴费;

5、相关科室检查治疗前再次核对参保身份后进行检查治疗;

6、检查结束后患者持报告单到医保办交报告单(复印件)。


(三)陕西省省级医疗保险职工住院政策简介

一、住院起付线(三级医院):

    每个自然年度内第一次住院850元、第二次住院660元、第三次及以上住院400元。

二、住院起付标准以上,统筹基金最高支付限额(8万元)以下费用,个人自付比例:

医院级别

在职职工

退休人员

三级医院

13%

11%

    一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额(8万元)以上,30万元以下符合基本医疗保险规定的医疗费用,由重大疾病补助资金支付90%,个人支付10%。30万元以上部分全部由个人支付。

四、长住外地参保人员就医规定:

   1、长住外地人员范围:因退休等原因异地安置、居住的参保人员以及在外地工作学习连续时间超过6个月以上的人员;

   2、长住外地人员可在居住地选择3家医保定点医院和2家医保定点药店,并填写《陕西省长住异地参保人员就医登记表》一式三联,报省医保中心备案(其中一联)。

五、我院十九种专科制剂全部纳入省医保报销范围。

(四)西安市城镇职工医保门诊特检特治审批项目及程序

一、目前我院已开展的门诊特检特治项目:

核磁共振、CT、心脏彩色B超

二、报销比例:

   统筹基金支付70%,个人自付30%。

三、门诊特检特治审批程序:

1、参保职工必须持本医保卡(社保卡)、身份证就诊;

2、门诊医生核对患者身份,根据病情填写检查申请单;

3、患者到医保办审批盖章;

4、参保职工按医保个人自付金额缴费;

5、相关科室检查治疗前再次核对参保身份后进行检查治疗;

6、检查结束后患者持报告单到医保办交报告单(复印件)。


(五)西安市城镇职工医保住院政策简介

一、住院起付线:

    每个自然年度内第一次住院800元、第二次住院550元、第三次住院350元,第4次及以后不再设置起付线。

二、住院个人自付比例:

医疗费用档次(元)

三级医院

在职职工

退休人员

起付标准以上至1万元

15%

11%

1万元以上至最高支付限额

12%

8%

5万元以上至最高支付限额

5%

三、城镇职工基本医疗保险统筹支付年度最高支付额为40万元。

四、我院十九种院内制剂全部纳入西安市城镇职工医保报销范围。

(六)西安市城镇居民医保住院政策简介

一、住院起付线:500元/次

二、住院费用报销比例:

医院级别

统筹基金支付比例(%)

非从业居民

少年儿童及大学生

普通

贫困

80岁

以上

90岁

以上

普通

贫困

三级

60%

65%

80%

90%

70%

75%

三、城镇居民基本医疗保险统筹支付年度最高支付额为25万元。

四、中药汤剂和针灸治疗项目报销比例提高5%。

五、因病情由二级医院上转至三级医院,出院执行两级定点医院起付线的差额部分。

六、我院十九种专科制剂全部纳入西安市居民医保报销范围。

(七)西安市工伤医疗保险政策简介

一、报销病种:被认定为因工伤引起的各类疾病。

二、起付线: 无起付线。

三、报销比例:100%(自费及非工伤项目除外)。

四、报销要求:

工伤职工持《挂账通知单》(市医保中心开据)和身份证到定点医疗机构医保办备案、登记,然后就诊。

五、我院十九种专科制剂全部纳入西安市工伤医保报销范围。


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